特护记录单书写要求-ICU护理

2018-03-14 12:36:38 浏览次数：0 网友评论 0 条

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特护记录单书写要求：

1、护理记录写了错别字，不能涂改，应用蓝笔画双横线并签名。

2、上级护理人员修改下级护理人员护理记录，用红笔画双横线，在修改处上方注明日期签全名；实习护生及进修人员（含试用期人员）在签名处斜线下签全名，检查者在斜线上方签全名。

3、首次护理记录：病人入院后第一次护理记录，内容要求：主诉、诊断、症状体征、重要既往史、过敏史、简述主要治疗，采取护理措施应详细记录，心理状态的异常反应，入院宣教内容，效果评价。

4、一般转入护理记录：转入时的病情及治疗护理措施，效果评价。

5、手术后转入护理记录：手术名称、麻醉方式、返回病房时的状况、麻醉清醒时间、伤口、引流情况及注意事项。

6、详细记录出入量：（1）每餐食物、食物含水量、饮水量、鼻饲量准确记录。

（2）出量包括尿量、呕吐量北京张博士医考中心搜集整理、大便、各种引流，除记录具体量外，还需将其颜色、性质记录于病情栏内。

7、记录病人24小时病情变化情况，采取的护理措施及采取措施后的效果如何。

8、危重患者护理记录应体现专科特点，简明扼要。

i.应重点观察的阳性体征要定时记录；ii.每班接班后应认真评估各项内容；iii.特殊交待的问题，如床头高度、引流管高度、夹管时间、砂袋压迫时间等要写在特护单上。

9、吸痰不频繁者，每次记录吸痰量及性质；频繁吸痰者至少2小时记录一次，如“2小时吸痰次数，量**ml，为**样痰”，并写明如何进行气道湿化的。

10、护士长不上班时，主管班要检查所有病人护理记录并签名。

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