? 住院病案格式的内容和要求_中医诊断学_英国bet365官方-执业医师考试网
收藏本站 |设为首页 |张博士医考网校
欢迎进入国家医考网!

0

住院病案格式的内容和要求

2018-04-10 18:44:16 浏览次数:0 网友评论 0

北京张博士医考中心张银合博士携全体优秀老师助大家考试顺利通过!

住院病案格式的内容和要求:

住院号

姓名 性别

年龄 婚否

民族 籍贯

职业 工作单位

家庭住址 入院日期

病史陈述者 病史采集时间

发病节气 家属姓名

电话号码

1)问诊

①主诉:简炼,提纲式地记录病人自觉最痛苦的一个或几个主要证候及其部位、性质、特点、时间等。

②现病史:较详细地记述发病时间、诱因、主要证候、伴随证候、治疗经过及主要实验室检查结果,还要围绕主症,按“十问”了解一般情况。

③既往史:了解过去的健康和患病情况。

④个人史:个人的嗜好、性情、喜恶及居住条件、劳动卫生、预防注射等。妇女还应询问月经、婚育情况。

⑤家族史:了解病者家属成员的健康情况及已故成员的死亡原因。

2)望诊:

①全身:

神:神志是否清醒,精神如何。

色:指气色。面色是否正常,有无病色。如青、赤、黄、白、黑,或鲜明、暗晦、枯涩等。

形态:指形体动态,高矮、胖瘦、强弱、胸廓的宽厚与狭窄,皮肤的润泽与枯燥,注意有无天柱骨倒,肌肤甲错,龟背、鸡胸,震颤,瘫痪,浮肿以及头面部,四肢,行走坐卧等是否正常。

②分部:舌象:应详细描述北京张博士医考中心编辑整|理。

描述头面、毛发、目、鼻、耳、唇口、齿、龈、咽喉、颈、胸、腹背、皮肤、手(足)指(趾)甲等总部位的情况,小儿还应检查食指络脉。

排泄物:大便的颜色、量、形;小便的色、量;呕吐物的内容、色、量;痰涎的形、色、量。

3)闻诊

①听:听声音,包括语言、呼吸、咳嗽、呕吐、腹声、儿啼声、嗳气、呃逆、哮声、呻吟等。

②嗅:注意病人的口、鼻、身体有无异常气味以及了解大便,小便,经带的气味。

4)切诊

①切脉:详细记述脉象,如左右,寸、关、尺,或浮、中、沉脉,有差别时必须记录清楚。

②按诊。头面部、皮肤、四肢、胸、腹、腰、背的温度、湿度;有无触痛拒按;腹部有无积聚痞块;颈、腋、腹股沟处是否有瘰疠,瘿瘤、肿物等;耳穴、体穴之压痛,虚里跳动,水肿压痕等。

5)专科应有的检查,如外科,五官科等检查。

6)四诊摘要

7)辨证分析

8)诊断:

中医病名(证型)

西医病名

9)治疗计划

①治则

②方药及其它治疗方法如针灸、按摩,其它外治法。

③调护

实习医师

住院医师(签全名)

主治医师

「国家医考网www.www.sprjinghuaqi.com整理,如有转载,请注明出处」

相关文章

[错误报告] [推荐] [收藏] [打印] [关闭] [返回顶部]

  • 验证码:
?
购书短信平台:

《张博士医考红宝书》
购书平台:

可发姓名和手机号到
18310934730

投诉电话:
15801200999
张博士医考红宝书