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急性心力衰竭

2014-10-04 19:25:45 浏览次数:0 网友评论 0

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    急性心力衰竭疾病病因一、广泛的急性心肌梗塞,急性心肌炎或急进型高血
压时,左心室排血量急剧下降,肺循环压力升高。二、二尖瓣狭窄,尤其伴有心
动过速时,心室舒张期缩短,左心房的血液不能充分地流入左心室,左心房瘀血
扩张,因而引起肺静脉压升高。急性心力衰竭三、严重的心律失常,如发作较久
的快速性心律失常或重度的心动过缓。四、输液过快或过多,心脏的负荷突然增
加,在原有左心衰竭病人可引起急性肺静脉高压。由于上述诸病因引起的肺静脉
和肺毛细血管压力突然明显增高,当肺毛细血管渗透压超过4.8kpa(36mmHg)时,
则有大量浆液由毛细血管渗出至肺间质和肺泡内,发生急性肺水肿严重者左心室
排血量急剧下降,同时出现心原性休克。病理生理主要的病理生理基础为心脏收
缩力突然严重减弱,心排血量急剧减少,或左室瓣膜性急性反流,LVEDP 迅速升
高,肺静脉回流不畅。由于肺静脉压快速升高,肺毛细血管压随之升高使血管内
液体渗入到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。疾病分级急性心力衰竭的临床严重
程度常用Killip分级:I 级:无急性心力衰竭;Ⅱ级:急性心力衰竭,肺部中下
肺野湿性啰音,心脏奔马律,胸片见肺淤血;Ⅲ级:严重急性心力衰竭,严重肺
水肿,满肺湿啰音;Ⅳ级:心源性休克。临床表现病人常突然感到极度呼吸困难,
迫坐呼吸,恐惧表情,烦躁不安、急性心力衰竭频频咳嗽,咯大量白色或血性泡
沫状痰液,严重时可有大量泡沫样液体由鼻涌出,面色苍白,口唇青紫,大汗淋
漓,四肢湿冷,两肺满布湿罗音,心脏听诊可有舒张期奔马律,脉搏增快,可呈
交替脉。血压下降,严重者可出现心原性休克。突发严重呼吸困难,呼吸频率常
达30-40分钟,强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁,同时频繁咳嗽,咳粉
红色泡沫状痰。极重者可因脑缺氧而致神志模糊。发病开始可有一过性血压升高,
病情如不缓解,血压可持续下降直至休克。肺水肿如不能及时纠正,则终致心源
性休克。听诊时两肺慢布湿性罗音和哮鸣音,心尖部第一心音减弱,频率快,同
时有舒张早期第三心音而构成奔马律,肺动脉瓣第二心音亢进。胸部x 线显示早
期间质水肿时,上肺静脉充盈、肺门血管影模糊、小叶间隔增厚;肺水肿时表现
为蝶形肺门;严重肺水肿时,为弥漫满肺的大片阴影。重症患者采用漂浮导管行
床边血流动力学监测,肺毛细血管嵌压(PCWP)随病情加重而增加,心脏指数
(CI)则相反。诊断检查根据典型症状与体征,一般不难作出诊断。故临床上对
本病的诊断较少使用辅助检查,但X 线检查心肺对诊断也有帮助,必要时可行血
液动力学监测以明确诊断。鉴别诊断一、心性哮喘与支气管哮喘的鉴别前者多见
于中年以上,有心脏病史及心脏增大等体征,常在夜间发作,肺部可闻干、湿罗
音,对强心剂有效;而后者多见于青少年,无心脏病史及心脏体征,常在春秋季
发作,有过敏史,肺内满布哮鸣音,对麻黄素,肾上腺皮质激素和氨茶硷等有效。
二、右心衰竭与心包积液、缩窄性心包炎等的鉴别三者均可出现肝脏肿大,腹水、
但右心衰竭多伴有心脏杂音或肺气肿,心包积液时扩大的心浊音界可随体位而变
动,心音遥远,无杂音,有奇脉;缩窄性心包炎心界不大或稍大,无杂音,有奇
脉。三、临床上还需对左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭作一个鉴别诊断,心力衰
竭的临床表现与何侧心室或心房受累有密切关系。左心衰竭的临床特点主要是由
于左心房和(或)右心室衰竭引起肺瘀血、肺水肿;而右心衰竭的临床特点是由
于右心房和(或)右心室衰竭引起体循环静脉瘀血和水钠潴留。1 、左心衰竭。
(1 )呼吸困难:是左心衰竭的最早和最常见的症状。主要由于急性或慢性肺瘀
血和肺活量减低所引起。阵发性夜间呼吸困难是左心衰竭的一种表现,病人常在
熟睡中憋醒,有窒息感,被迫坐起,咳嗽频繁,出现严重的呼吸困难。(2 )咳
嗽和咯血:是左心衰竭的常见症状。(3 )其它:可有疲乏无力、失眠、心悸等。
2 、右心衰竭。(1 )上腹部胀满:是右心衰竭较早的症状。常伴有食欲不振、
恶心、呕吐及上腹部胀痛。(2 )颈静脉怒张:是右心衰竭的一个较明显征象。
(3 )水肿:心衰性水肿多先见于下肢,呈凹陷性水肿,重症者可波及全身,下
肢水肿多于傍晚出现或加重,休息一夜后可减轻或消失。(4 )紫绀:右心衰竭
者多有不同程度的紫绀。(5 )神经系统症状:可有神经过敏,失眠,嗜睡等症
状。(6 )心脏体征:主要为原有心脏病表现。3 、全心衰竭:可同时存在左、
右心衰竭的临床表现,也可以左或右心衰竭的临床表现为主。治疗方案急性左心
衰竭时的缺氧和高度呼吸困难是致命的威胁,必须尽快使之缓解。1 、患者取坐
位,双腿下垂,以减少静脉回流。2 、吸氧立即高流量血管给氧,对病情特别严
重者应给予面罩用麻醉机加压给氧,使肺泡内压在吸气时增加,一方面可以使气
体交换加强,另一方面可以对抗组织液向肺泡内渗透。在吸氧的同时使用抗泡沫
剂使肺泡内的泡沫消失,增加气体交换面积,一般可用50% 酒精置于氧气的滤瓶
中,随氧气吸入。如病人不能耐受可降低酒精浓度或间断给予。3 、吗啡5 -10mg
为静脉缓注不仅可以使患者镇静,减少躁动所带来的额外的心负担,同时也具有
小血管舒张的功能而减轻心脏的负荷。必要时每间隔15分钟重复一次,共2 -3
次。老年患者可酌减剂量或改为肌肉注射。4 、快速利尿呋塞米20-40mg静注,
于2 分钟内推完,10分钟内起效,可持续3 -4 小时,4 小时候可重复一次。除
利尿作用外,本药还有静脉扩张作用,有利于肺水肿缓解。5 、血管扩张剂以硝
普钠、硝酸甘油或酚妥拉明(利其丁)静脉滴注。(1 )硝普钠:为动、静脉血
管扩张剂,静注后2 -5 分钟起效,一般剂量为12.5-25μg/min ,根据血压调
整用量,维持收缩压在100mmHg 左右;对原有高血压者血压降低幅度(绝对值)
以不超过80mmHg为度,维持量为50-100 μg/min.硝普钠含有氰化物,用药时间
不宜连续超过24小时。(2 )硝酸甘油:扩张小静脉,降低回心血量,使LVEDP
及肺血管压降低。患者对本药的耐受量个体差异很大,可先用10μg/min 开始,
然后每10分钟调整一次,每次增加5 -10μg 为,以血压达到上述水平为度。
(3 )酚妥拉明:为α受体阻滞剂,以扩张小动脉为主。静脉用药0.1mg/min 开
始,每5 -10分钟调整一次,最大可增至1.5 -2.0mg/min ,监测血压同前。6 、
洋地黄类药物可考虑用毛花甙丙静脉给药,最适合用于有心房颤动伴有快速心室
率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者。首剂可给0.4 -0.8mg ,2 小时
后可酌情在给0.2 -0.4mg.对急性心肌梗死,在急性期24小时内不宜用洋地黄类
药物,二尖瓣狭窄所致肺水肿洋地黄类药物也无效。后两种情况如伴有心房颤动
快速心室率则可应用洋地黄类药物减慢心室率,有利于缓解肺水肿。7 、氨茶碱
可解除支气管痉挛,并有一定的正性肌力及扩血管利尿作用,可起辅助作用。8 、
其他应用四肢轮流三肢结扎法减少静脉回心血量,在情况紧迫,其他治疗措施尚
未奏效时,也能对缓解病情有一定的作用。待急性症状缓解后,应着手对诱因及
基本病因进行治疗。急救措施(1 )体位:协助患者采取坐位或倚靠坐位,双腿
下垂(急性心肌梗死、休克患者除外),以减少回心血量,增加肺活量以利呼吸,
使痰较易咯出。(2 )吸氧:积极纠正缺氧是治疗的首要环节。①鼻导管给氧。
可用单侧或双侧鼻导管持续高流量给氧(5 ~6L/ 分)。②面罩吸氧。普通面罩
给氧气时,吸入氧的浓度与鼻导管法相似。③加压给氧。④除泡剂的应用(3 )
镇静。(4 )利尿。[1] (5 )强心药。保健贴士宜食的食物1 、粮食类大米、
面粉、小米、玉米、高粱。2 、豆类豆浆、豆腐等。3 、禽、畜肉类鸡肉、鸭肉、
猪肉、牛肉。4 、油脂类植物油为主,动物油少用。5 、水产类淡水鱼及部分含
钠低的海鱼。6 、奶、蛋类牛奶(250 毫升),鸡蛋或鸭蛋。7 、蔬菜类含钠量
高者除外。8 、水果各种新鲜水果。9 、调味品酷、糖、胡椒、葱、姜、咖喱。
10、饮料淡茶、淡咖啡。
 
    忌吃或少吃的食物1 、粮食类各种面包或加碱的机器切面、饼干、油条、油
饼及发酵做的各种点心。2 、豆类豆腐干、霉豆腐等。3 、禽、畜肉类含食盐及
安息香酸的罐头食品、肠类、咸肉、腊肉、肉松。4 、油脂类奶油。5 、水产类
咸鱼、熏鱼、罐头鱼及部分含钠高的海鱼。6 、奶、蛋类咸蛋、松花蛋、乳酷等。
7 、蔬菜类咸菜、酱菜、榨菜及部分含钠高的蔬菜,如菠菜、卷心莱、芹菜等。
8 、水果葡萄干、含食盐及安息香酸的水果罐头或果汁、水果糖等。9 、调味品
味精、食盐、酱油、番茄酱等。10、饮料汽水、啤酒、牛肉汁等。专家提示原有
心脏病者,要注意自我保护,避免过度劳累、兴奋、激动。一旦发生突然烦躁的
气急,如在家里,应从速送附近医院急救,分秒不能延误。如在医院发生,立即
呼救,取坐位、双下肢下垂,尽量保持镇静,消除恐惧心。在大多数情况下,只
要能及时就诊,用药得当,会渡过危险期,挽救生命。
 
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